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ガス麻酔薬 [編集] 亜酸化窒素（笑気） 現在用いられている唯一のガス麻酔薬である。常温でガスであるので当然、気化器は不要である。呼吸、循環に対する作用は殆どないが長期連用（3日位）で骨髄抑制が起こることが知られている。MACが105と高値であり、麻酔作用は弱いものの、血液/ガス分配係数は極めて小さく導入は極めて早い。鎮痛作用は強く、無痛分娩、歯科麻酔への応用がある。通常、単独で麻酔をかけることはできないので、他の麻酔薬と組み合わせて用いる。50％程度の濃度で用いて手術終了まで投与を続ける。近年は亜酸化窒素不要論が展開されている。その根拠は2次ガス効果の存在までも否定する意見が近年出つつあるからである。 閉鎖腔に対する効果 体内の窒素と置換されて麻酔作用を持つと考えられている。体内に閉鎖腔が存在すると窒素より亜酸化窒素の方が拡散が速いため閉鎖腔の拡大を招く。イレウスや気胸、副鼻腔炎、中耳炎などでは注意して用いる必要がある。 ● 笑気吸入鎮静法の禁忌症 妊娠初期 体内に閉鎖腔のある患者（中耳疾患、ブラ、気胸など） ● 笑気吸入鎮静法の適応外症例 風邪、アレルギー性鼻炎、アデノイド 協力の得られない患者 過換気症候群 ヒステリー症候群 気管支喘息 拡散性低酸素症 亜酸化窒素終了時、大量の亜酸化窒素が肺胞内に出てくることで肺胞内酸素分圧が低下する。そのため亜酸化窒素終了後は5分以上の純酸素投与が必要と考えられている。 笑気吸入鎮静法の特徴 【利点】 調節性に優れる。 回復が速い。 術者に技術があまり要求されない。 緊急時には酸素投与ですばやく覚醒できる。 快適な覚醒が得られる。 患者の協力が得られる。 【欠点】 室内汚染 鼻マスクによる会話や治療の抑制。 導入に時間がかかる。 気管支喘息患者には使用できない。 鎮痛効果が不確実な場合がある。 揮発性麻酔薬 [編集] エーテル（物質名としてはジエチルエーテルであるが、慣習的にエーテルといわれる） 爆発性があるため、電気メスと併用ができないため現在は用いることがない吸入麻酔薬である。逆に電気メスといった器具が登場する以前は、愛用する医師が多かった。血圧、脳圧の上昇、血糖値の上昇といった交感神経刺激作用があるものの不整脈は起こしにくい。気管支拡張作用はあるものの気道刺激性が強く喉頭痙攣をおこすことがある。非脱分極性筋弛緩薬の作用を増強することが知られている。クロロホルムと同様、ドラマでハンカチにしみこませて意識を失わせるという場面で登場するが、他の吸入麻酔薬と同様、導入は遅いためそのような使い方はできない。現在は実験動物の麻酔で用いられるくらいである。 ハロタン（ハロタン、フローセン） 爆発性のない吸入麻酔薬である。気管支拡張作用が吸入麻酔薬の中で最も高い。エピネフリンとの併用によって不整脈が起こることが知られている。ハロタン肝炎と呼ばれる肝毒性が知られることとなり、使用されなくなった。また悪性高熱症の発生頻度が多いことも知られている。 メトキシフルラン（ペントレン） 非爆発性のエーテルと形容される吸入麻酔薬である。非爆発性であるため電気メスとの併用が可能であり大いに期待された麻酔薬であったが腎毒性が明らかとなり発売中止となった。 エンフルラン（エトレン） ハロタンとよく似た性質をもち、肝毒性を克服した吸入麻酔薬である。イソフルラン、セボフルランの出現で使用されなくなってきた。非脱分極性筋弛緩薬との共同作用だけでなく、単独で筋弛緩作用をもつ。 イソフルラン（フォーレン） エンフルランの構造異性体であり、エンフルラン同様、ハロタンの欠点を補うようようにデザインされた吸入麻酔薬である。血液/ガス分配係数が高く、また刺激臭を有するため導入には使いづらい。麻酔維持の目的で亜酸化窒素併用化で0.5～1.5％で用いられることが多い。脳圧、脳代謝抑制作用を持つため、脳神経外科の領域では非常に好まれる。ハロタンと比べ、肝毒性は極めて低くなったものの肝障害の患者には使わない方が良いとされている。ハロタン同様に悪性高熱症をおこすことがあるといわれている。頻脈をおこすことがセブフルランと対照的である。 セボフルラン（セボフルレン） 2007年現在、最も導入が早く、覚醒も早いといわれる揮発性麻酔薬である。血液/ガス分配係数は0.63であり、亜酸化窒素の0.47にかなり近い。エンフルランより強い筋弛緩薬との共同作用をもち、気管支拡張作用を持つため、気管支喘息の患者にも使いやすい。一部が麻酔回路中のソーダライム（ソーダ石灰）と反応し腎障害をおこすとされているコンパウンドAを生成することが知られている。このため腎障害の患者には使わない方が良いとされている（腎障害は殆どないとされているが）。イソフルランのような刺激臭もなく、導入にも維持にも用いることができる。緩徐に2～3呼吸ごとに0.5％ずつ濃度をあげていき5～8％まで上げていく緩徐導入（5～8分）やいきなり5～8％の高濃度を吸入させる急速導入のどちらでも使用可能である。刺激の少なさと合わせて、小児領域の麻酔では非常に好まれる。除脈をおこすことがイソフルランと対照的である。 デスフルラン おもに米国で使用される吸入麻酔薬である。血液/ガス分配係数は0.42で亜酸化窒素よりも低い。取扱いが難しい。日本では2007年現在、未発売である。 吸入麻酔薬→一回換気量低下→脳血流量増加 脳外では過換気にしてPaCO2を下げて脳血流量を下げる
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吸入麻酔薬：液体→ハロタン、セボフルラン、イソフルラン、エンフルラン 気体→笑気ガス 静脈麻酔薬：プロポフォール、ケタミン、サイオペンタール、など 催眠鎮静薬：ジアゼパム、ミダゾラム、など 局所麻酔薬：リドカイン、ロピバカイン、など 麻薬：モルヒネ、フェンタニル、など
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オピオイド オピオイド受容体に作用するもの。主に鎮痛薬として用いる。フェンタニルが有名である。 ベンゾジアゼピン系 γ-アミノ酪酸 (GABA) の特異的受容体に結合し、クロールチャネルを調節し、主に鎮静作用を示す。当初はマイナートランキライザーとして開発されたもので基本的に鎮静薬、睡眠薬であり鎮痛作用がない。基本的に経口剤が多く、静脈投与が可能な薬物としてはジアゼパム（セルシン）、フルニトラゼパム（サイレース）、ミタゾラム（ドルミカム）が有名である。抗痙攣薬として用いることもある薬であるので急性局所麻酔中毒で用いることがある。急性緑内障、重傷筋無力症、ショック、HIVプロテアーゼ阻害薬投与中の患者、また胎盤移行性が高いため妊婦でも使用は禁忌である。 ミタゾラム（ドルミカム） ジアゼパムの3倍ほどの鎮静効果をもち、特に健忘作用が強い。作用が発現するのに2分ほどかかるため鎮静薬としては作用発現は遅い方である。短期手術では他剤と併用で0.05～0.1mg/kgで十分な効果を得る。持続投与では0.6mg/kg/時間で導入し0.15mg/kg/時間で維持する方法がよく知られている。 フルマゼニル（アネキセート） ベンゾジアゼピン受容体の拮抗薬である。短時間作用型であるので、投与後2時間ほどの経過観察が必要である、拮抗薬の方が早く体内から排出しベンゾジアゼピンの効果が再出現するからである。 バルビツール酸系 上行性脳幹網様体に働き、中枢抑制作用を持つ薬物。細胞膜に作用しGABAがそのレセプターとの結合から離反するのを抑制し鎮静作用を示すと考えられている。超短時間作用型としてチオペンタール（ラボナール）、チアラミール（イソゾール）などが有名である。基本的に副交感神経刺激症状が出現する。 チオペンタール 主に鎮静薬として用いられる。超短時間作用型のバルビツール酸系である。通常は20秒位で意識が消失し、5～7分程度維持され、15分程度で覚醒する。鎮痛作用はなく、むしろ痛覚刺激に対して敏感になる。気管支喘息やアレルギー性疾患で用いることができない。そのため、現在チオペンタールは脳圧亢進患者の麻酔以外では用いられることはない。拮抗が必要な場合とは、呼吸抑制やParadoxical reaction、すなわち少量投与で逆に興奮状態になった場合である。0.2mg投与し必要に応じて0.1mgずつ増量する、0.5mgでも効果がないときは他の理由を考えるべきである。 プロポフォール バルビツール酸系に代わって現在主流になっている静脈麻酔薬である。短時間作用型のフェノール誘導体であり導入覚醒が極めて早いのが特徴である。商品名はディプリバンである。本剤はあくまでも鎮静薬であり鎮痛作用はないと考えられている。胎盤通過と乳汁移行が極めて高いため妊婦や授乳中の患者には禁忌である。混濁液であるため静脈投与の場合、血管痛が生じることが多い。そのため予めキシロカイン（静脈注射用、2%液で3mlほど）を投与する場合もある。通常は投与後、5～15分で覚醒する。他の麻酔薬とことなり突然覚醒するので注意が必要である。急速投与を行うと強い呼吸抑制が起こることが知られている。麻酔導入には約2～2.5mg/kgを用いる。鎮痛効果はないためオピオイドの併用が不可欠である。多くの手術では導入のときのみ用い、吸入麻酔薬によって維持をすることが多いがTCIを用いて持続投与し、麻酔維持を行うこともできる。導入後は素早く減量をしないと循環抑制が強く出ることが知られている。麻酔維持に用いる場合は3～10mg/kg/時間で持続投与する方法がよく知られている。プロポフォール自体には気管支拡張作用があるがディプリバンは溶媒の性質上気管支攣縮をおこすことが知られている。喘息、アレルギーの患者には注意が必要である。 化学的性質・作用機序 [編集] 無色～微黄色透明の液体で脂溶性であり、エタノール、ジエチルエーテル、ヘキサンなど有機溶媒にはよく溶けるが、水にはほとんど溶けない。 基本的にはGABAA受容体活性薬と考えられている。GABAA受容体作動薬にはこの他にバルビツール酸系やベンゾジアゼピンがある。 プロポフォールの主な用途は医療分野における鎮静薬としての使用である。プロポフォールの持つ中枢神経抑制作用を利用し全身麻酔の導入、維持に用いられる。また、集中治療における人工呼吸時の鎮静にも頻用される。プロポフォール自体は上記のように水に溶けづらいので販売されているプロポフォール製剤は脂肪製剤を乳化剤としたエマルションの形を取っている。投与経路は点滴からの静脈内注入である。投与開始後速やかに作用が発現し、投与された患者は数十秒で意識を失う。また、投与を中止した場合、それまでの投与速度、投与時間にもよるが通常10分前後で患者の意識が回復し刺激に応じて開眼する。 心臓および血管系に対して抑制効果を有するため過剰に投与した場合心拍数、血圧の低下を招く。呼吸抑制作用があり呼吸が不十分に、あるいは停止することがあり、十分な監視下で使用されなければならない。注入時の血管痛が報告されている。注入に伴い注入部位周辺に疼痛を覚えることがある。 小児に対する使用法は確立していない。胎盤移行性があり、妊婦には使用してはいけない。母乳移行性があり、授乳婦へ投与する場合は授乳を中止する必要がある。プラスチック製品中の化学物質の溶出が指摘されている。三方活栓や点滴の器具にはプロポフォールに対応した物を使用する。脂肪製剤は栄養価が高く細菌が繁殖しやすいため、保存する際は冷蔵保存するなど製剤の汚染には十分注意しなければならない。 ケタミン NMDAレセプターに結合しアンタゴニストとして作用する。視床皮質系を抑制、大脳辺縁系を賦活化することから解離性麻酔薬ともいう。交感神経を賦活すること、静脈麻酔薬でありながら鎮静と鎮痛の両方の作用をもつことから注目されている。商品名はケタラールである。 プロポフォールを用いた喘息合併患者での子宮内容除去術の麻酔 子宮内容除去術（D＆C）は、バルビツレート系の薬剤を用いた静脈麻酔で行われる事が多い。しかし、喘息合併患者に対しては喘息発作誘発の危険性があるため別の麻酔法が必要となる。プロポフォールは、気管支平滑筋弛緩作用を認め気道内圧に影響を及ぼさない事から喘息患者の麻酔導入にも用いられている。またセボフルランは気道刺激性か少なく気管支拡張作用をもつ事から、喘息患者の麻酔導入や維持に用いられている。そこで今回、喘息合併のD＆C患者に対し酸素・プロポフォールによる静脈麻酔を行ない笑気・酸素・セボフルラン（GOS）による全身麻酔と比較検討した プロポフォール2mg/kgにて導入し、Prys-Robertrらの方式に従い10、8、6mg/kg/hrへと減量しながら維持 【結語】プロポフ才一ルを用いた喘息合併患者に対するD＆Cの麻酔は安全に行うことができた。さらに、GOS麻酔と比較して覚醒及び術後合併症の点からも十分適応があると考えられた。
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局所麻酔薬のうち、エステラーゼで分解されるのは、「エステル型」である。 エステル型には、コカイン、アミノ安息香酸エチル（表面麻酔のみ適応）、プロカイン（表面麻酔以外適応）、テトラカイン（すべての適応方法が可能）がある。 リドカインは「アミド型」であるので、エステラーゼで分解されず、またすべての適用方法が可能である。なお、リドカインは頻拍性上室性不整脈にも効果があるとされる。 ＜国試の正文・誤文＞ （１）プロカイン塩酸塩は組織浸透性が低いので、表面麻酔には不適当である。（○） （２）プロカインはリドカインと比較し作用時間が長い（×）（作用時間はリドカイン＞プロカイン：プロカインはエステラーゼで急速に分解されるため）
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血中濃度の上昇が原因。仙骨硬膜外麻酔、epidural anesthesia、神経叢ブロックなどのように、一度に比較的多くの量を注入する時に特に起こりやすくなる。 不隠・興奮・多弁→意識障害→convulsion→arrythmia→cardiac arrest 痙攣期：顔面の眼輪筋～表情筋の間代性痙攣から始まることが多く、数分以内に上肢・下肢、全身痙攣に移行 Tx 麻酔薬中止 100％O2吸入 ジアゼパムやバルビツレートなどの抗痙攣薬 予防 血管内に大量の局所麻酔薬が入らないように注意することが大切。なるべく最小限の濃度で必要最小量を用いる。 エピネフリンの添加 血管内でないことを確認（注入前にシリンジを吸引） 注入はゆっくりと なるべく早く気づくこと。症状を確認。少しでも症状が疑われたら即座に中止（急に多弁、興奮したら要注意）
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組み合わせることで、捕獲麻酔の効果をつけられる薬。
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シタネスト オクタプレシン オーラ注 神経調節性失神
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